A Imunologia da Reprodução consiste no estudo da interação entre os organismos fetal e materno, envolvendo, principalmente, as adaptações imunológicas necessárias para que esta interação se faça de maneira adequada. São envolvidos na evolução da gestação dois tipos de fatores imunológicos: os autoimunes e os aloimunes.
É representado por anticorpos que são desenvolvidos pela mulher em alguma fase da vida, decorrente de um estímulo até hoje não identificado pela Ciência. De qualquer forma, a presença destes anticorpos durante o período de concepção e/ou durante a gravidez pode afetar, de forma deletéria, a boa evolução da gestação. Os principais autoanticorpos envolvidos em complicações gestacionais são o anticorpo anticardiolipina e o anticoagulante lúpico, também chamados anticorpos antifosfolípides.
As principais complicações da gestação que podem ocorrer na presença de algum destes anticorpos são pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, redução do líquido amniótico, envelhecimento placentário precoce, descolamento prematuro da placenta, óbito fetal e aborto recorrente. Além disso, doenças não específicas da gestação também podem ocorrer neste período, na presença de algum destes anticorpos, como trombose, acidente vascular cerebral (AVC – derrame) e infarto agudo do miocárdio.
Estas doenças costumam ocorrer nos casos em que os anticorpos estão presentes em altas concentrações no sangue (resultado fortemente positivo), ou quando há a associação destes anticorpos com fatores hereditários para trombose.
Diagnóstico
O diagnóstico da presença dos anticorpos antifosfolípides é feito através de testes sanguíneos específicos.
Tratamento
O tratamento, quando os anticorpos antifosfolípides estão presentes, deve ser iniciado, idealmente, nos ciclos menstruais em que há possibilidade de gravidez. Envolve a associação de dois tipos de medicação: o ácido acetil salicílico (AAS) e a heparina. Eles agem diminuindo a ação dos anticorpos antifosfolípides, durante o desenvolvimento e amadurecimento da placenta. A heparina e o AAS impedem a ocorrência de trombose placentária, responsável por grande parte das complicações fetais, placentárias e de líquido amniótico. O tratamento deve ser mantido durante toda a gravidez, e retirado apenas para a realização do parto.
Observação Importante
O fato de ter conseguido obter um exame de cross-match positivo não garante que não ocorrerá um novo aborto. Ainda é justo informar que falta muito conhecimento médico para entender bem como funciona o sistema imune humano. Muitas mulheres que acabaram de dar à luz e que realizaram teste de cross-match tiveram resultados negativos e não abortaram por isto.
A análise Genética Pré-Implantacional está principalmente indicada para:
Hoje utiliza-se o CGH (Hibridização Genômica Comparativa), agora substituída pela técnica NGS (Next Generation Sequencing) para realizar análise genética dos embriões antes de sua transferência.
Esta técnica de avaliação é muito superior ao antigo diagnóstico Pré-Implantacional (PGD) onde eram analisados somente alguns cromossomos através de técnica de FISH (Hibridização in situ por fluorescência) que consistia na coloração de alguns cromossomos e dependia da análise visual de um profissional.
A análise realizada pelo CGH permite a avaliação dos 24 cromossomos, sendo, por essa razão, um método de avaliação superior quando comparado às técnicas antigas. A análise dos resultados não está baseada simplesmente na ausência ou presença de algum cromossomo e, sim, na avaliação através de programas de computador de ganho ou perda de fragmentos de todos os cromossômicos, e a amostra em análise é comparada com uma amostra normal. Dessa maneira, a identificação de alterações cromossômicas se torna mais eficaz e completa na detecção de doenças como as Síndromes de Down, Patau, Edwards.
Outra novidade que acompanha a técnica é a realização da biópsia dos embriões no quinto dia de desenvolvimento, ou seja, no estágio de blastocisto. Nessa fase, o embrião apresenta mais de 100 células na sua totalidade e a biópsia retira algumas células para análise (ao redor de 5). Seria mais efetiva quando comparada a retirada de somente uma ou duas células no terceiro dia de desenvolvimento embrionário, quando normalmente o embrião tem 8 células.
Fazendo assim, a biópsia remove uma percentagem muito menor de massa celular no blastocisto do que no embrião de 8 células. Estudos científicos têm demonstrado que, diferente de quando fazemos a análise em blastocisto, quando feita biópsia com 8 células há diminuição na taxa de gestação. O que não acontece com a biopsia realizada em blastocisto.
Outro fator importante é que ao analisarmos 5 células em lugar de uma, a técnica tem alguma chance de detectar uma alteração genética chamada mosaico, quando há células normais e anormais no mesmo embrião. Isto é especialmente verdadeiro com a técnica de NGS que permite uma análise mais acurada.
Vale a pena ressaltar que a manipulação dos embriões para retirada das células e consequente análise genética oferece riscos mínimos ao embrião, uma vez que a técnica é realizada por profissionais altamente qualificados.
A grande dificuldade em realizar a biopsia dos embriões no quinto dia de desenvolvimento é a limitação quanto ao número de embriões que chegam até esse estágio. Normalmente 50% a 70% dos embriões que estão em crescimento, no terceiro dia de desenvolvimento não conseguem evoluir até o estágio de blastocisto, porém, aqueles que chegam são considerados embriões mais resistentes, com maior chance de serem geneticamente perfeitos e com maior potencial de implantação. Sendo assim, a avaliação por CGH permite fazer uma análise genética muito mais completa, tanto do ponto de vista genético (pela avaliação dos 24 cromossomos) quanto morfológico (embriões em estágio mais avançado – blastocisto). Além de estarmos analisando um número menor de embriões, o que significa custo menor.
A boa notícia é que a técnica de Diagnóstico Pré-Implantacional continua beneficiando os casais com dificuldades para engravidar, porém, de uma maneira mais eficaz e efetiva na detecção das possíveis alterações cromossômicas presentes nos embriões.
É muito importante ressaltar que este é um procedimento que “tira uma foto” do material genético de cada embrião, mas não é capaz de corrigi-lo. Quero dizer com isto que, ao final de todo o tratamento, o casal pode descobrir que não existem embriões geneticamente perfeitos a serem transferidos. O que não quer dizer que sempre será assim, mas teriam que iniciar um novo tratamento e tentar novamente.
Os primeiros resultados de congelamento e descongelamento de embriões datam de 1972 e foram utilizados embriões de camundongos. Atualmente, esses procedimentos se realizam com êxito em diferentes espécies de mamíferos.
A primeira gravidez em humanos resultante de embriões congelados e descongelados se deu em 1983. A partir dessa data, existem milhares de crianças nascidas através desse processo de reprodução assistida onde se utiliza a criopreservação de embriões.
O congelamento dos embriões é feito de modo gradativo, com soluções denominadas crioprotetoras, que são fundamentais para a sobrevivência dos embriões que desejamos congelar, até atingirem a temperatura ideal para serem armazenados em botijão de nitrogênio.
Até alguns anos atrás, a técnica utilizada para congelamento de embriões usava uma curva de congelamento muito lenta, na tentativa de evitar formação de cristais de gelo que poderiam destruir o embrião.
Hoje a técnica utilizada chama-se Vitrificação e usa uma curva ultrarrápida de congelamento. É considerada muito superior à técnica antiga.
Esses embriões podem ser congelados em diferentes estágios de desenvolvimento celular, desde em estado de pronúcleos até blastocisto, preferencialmente em estados exponenciais de mitose de 2, 4, 8 células. Nosso laboratório prefere congelar em estágio de blastocisto, pois assim já teremos selecionado os melhores embriões e seu número seria menor.
Estes embriões seriam utilizados posteriormente, quando deverá acontecer o processo de descongelamento, em que se removem estas substâncias crioprotetoras e os embriões voltam ao seu ambiente fisiológico natural e, assim, poderão ser transferidos para a paciente que deseja engravidar. Nem todo embrião sobrevive a este processo de congelamento/descongelamento. A taxa de sobrevida supera os 90%.
As taxas de gravidez com este processo continuam dependendo da idade da mulher no momento do congelamento, podendo igualar taxas de transferência de embriões frescos.
A técnica de congelamento de óvulos adicionou à Reprodução Assistida uma contribuição significativa para o tratamento da infertilidade. A opção de congelar óvulos é de grande utilidade para um variado grupo de pacientes, dentre as quais mulheres com histórico familiar de menopausa precoce, onde na época que desejarem ter filhos, caso seu ovário não esteja funcionando adequadamente, poderão utilizar os óvulos coletados e congelados previamente.
Após os 35 anos a fertilidade feminina diminui. Sendo assim, preocupadas em preservá-la, mulheres que desejam futuramente ter filhos, mas ainda não encontraram o pai ideal para eles, podem passar por um processo de estímulo ovariano com a finalidade de congelamento dos óvulos produzidos.
A armazenagem prolongada dos óvulos também é indicada para as mulheres jovens que necessitam ser submetidas à quimioterapia ou radioterapia, pois esses tratamentos podem ocasionar perda na função ovariana ou problemas irreversíveis nos óvulos. A retirada e o congelamento dos mesmos antes do tratamento preservará a fertilidade, pois com o término do tratamento, os óvulos poderão ser fertilizados em laboratório e os embriões transferidos para o útero da paciente, a fim de que o sonho de ser mãe possa ser realizado.
É importante saber nestes casos de câncer que o tratamento para congelamento de óvulos pode ser iniciado a qualquer momento no ciclo menstrual, sem necessidade de aguardar a próxima menstruação. Isto encurta muito o intervalo entre diagnóstico, congelamento de óvulos e tratamento do câncer.
Por conta da hipersensibilidade aos medicamentos indutores da ovulação no processo da fertilização in vitro, existe a possibilidade de produção ovariana excessiva de folículos e óvulos. Caso o casal não queira congelar embriões excedentes, pode optar pelo congelamento dos óvulos.
Dienogeste é o medicamento encontrado nos comprimidos de 2mg de Allurene, Pietra , Dienosgeste , Dine e Diost, um progestagênio de ação intensa sobre o endométrio provocando atrofia do mesmo. Este efeito foi mostrado por estudos laparoscópicos. Mas, diferente de outros medicamentos hormonais usados até hoje no tratamento da endometriose, Dienogeste tem pouquíssimo efeito estrogênico, mineralocorticoide e glicocorticoide, diminuindo efeitos indesejados de medicamentos antigos.
Dienogeste é um medicamentos de uso oral, 2mg , necessitando ser usado uma vez por dia de forma continua e tem efeito eficaz sobre dor provocada pela endometriose. Dienogeste vem em caixas com 28 comprimidos.
Dienogeste é um tratamento eficaz para a cólica menstrual e outras dores relacionadas à endometriose como: dor na relação sexual, dor pós-menstruação, dor pélvica difusa.
Dienogeste é tão eficaz no tratamento da endometriose como drogas conceituadas no tratamento da endometriose como os análogos do GnRH (Lupron, Neo-Decapeptyl, Lorelim, Zoladex, etc), com a vantagem de não provocar os efeitos colaterais comuns a estes últimos relacionados a queda acentuada dos estrogênios.
Não se observa aumento de peso em usuárias de Dienogeste.
Efeitos adversos do Dienogeste: Pacientes em uso continuo do medicamento podem apresentar dor de cabeça (9,0%), dor mamaria (5,4%), baixo estado de ânimo (5,1%), acne (5,1%). Sendo que o efeito secundário mais frequente é a alteração do fluxo menstrual, que progressivamente diminuir o volume e frequência das menstruações podendo chegar a suspensão total da menstruação.
Dienogeste não deve ser usado como anticoncepcional. Apesar de ter-se mostrado um efeito anovulatório este medicamento nunca foi testado como anticoncepcional.
O preço é que dói. R$ 170,00 é o que encontrei na internet. Se compararmos com outras boas alternativas de tratamento como o Mirena, fazendo a conta por mês fica muito mais caro o Dienogeste.
Doação Compartilhada de Óvulos consiste na cooperação de casais cujo único meio de conseguir engravidar é a Fertilização in vitro. Estes casais são formados por mulheres jovens, com idade igual ou inferior a 34 anos, que teoricamente responderiam muito bem aos medicamentos indutores de ovulação e formariam óvulos de boa qualidade. Estes óvulos jovens têm um grande potencial de gerar embriões de ótima qualidade que otimizam as taxas de gravidez.
A causa da infertilidade geralmente é masculina ou tubária. O Fivmed conta com um banco de dados que contém as características de mulheres que estariam dispostas a compartilhar metade dos seus óvulos com outras mulheres que necessitem deles para poder engravidar.
Dentre as características selecionadas estariam: cor da pele, cor dos olhos, cor e textura dos cabelos, altura e peso, descendência familiar (portuguesa, italiana, asiática etc) e tipagem sanguínea (ABO e Rh). Sempre é realizada uma entrevista com o casal pesquisando doenças psiquiátricas e de transmissão genética.
Os casais receptores são formados por mulheres que não respondem adequadamente aos medicamentos indutores da ovulação ou perderam os ovários em cirurgias, quimioterapia ou radioterapia, ou entraram na menopausa precocemente, ou por serem portadoras de doenças genéticas e não querem correr o risco de transmitir aos seus filhos (para este último caso, existe outra possibilidade de tratamento: a Análise Genética Pré-Implantacional ou PGD).
O custo do tratamento é financiado pelo casal receptor, cujo valor é muito próximo do que pagariam por um ciclo de FIV normal. Os doadores poderão ter que arcar com o custo de congelamento de embriões excedentes. Os doadores oferecerão metade dos óvulos aspirados no tratamento, o que permite que os dois casais tenham as mesmas chances de engravidar. Isto é especialmente importante para receptoras de maior idade. Os casais permanecem sempre com suas identidades preservadas incógnitas entre eles. Existe um termo de consentimento que regulamenta e informa aos dois casais sobre as normas a serem cumpridas pelos mesmos.
Este consentimento deve ser lido, entendido e suas dúvidas respondidas por um profissional do Fivmed, ou pelo seu médico, até serem compreendidas pelos casais. Após este procedimento, ambos os casais devem assinar o termo como ciência de que aceitam as normas e estão de acordo. Os dois casais necessitam realizar exames de rotina para controle de doenças infectocontagiosas. Isto traz tranquilidade, tanto para os casais como para os profissionais do Fivmed, mesmo que não existam evidências científicas da transmissão das mesmas pela doação de óvulos. Estes exames são: sorologia para sífilis, HIV, hepatite B e C, HTLV, Chamydea. A doadora deverá realizar um cariótipo.
Para a realização deste tratamento, o médico tem que fazer com que as duas mulheres entrem em sincronia nos seus respectivos ciclos menstruais. Para tanto, ambas necessitam utilizar hormônios que controlam o ciclo e preparam o endométrio da mulher que será a receptora dos embriões, formados pelos óvulos da doadora e espermatozoides do seu marido; e estimulam os ovários da doadora a formar muitos folículos, dos quais deverão ser aspirados vários óvulos.
A divisão dos óvulos é feita com igualdade de número e qualidade para ambos os casais, se o número for impar, o óvulo excedente permanece com a doadora. Tanto a doadora como a receptora, iniciarão uso de progesterona no dia da aspiração folicular, como forma de complementação do preparo endometrial, melhorando desta forma a receptividade do endométrio para com os embriões.
Esta progesterona deve ser utilizada até o dia do teste de gravidez (dez dias após a transferência). Caso positivo, continuará a ser usado até completar 10 a 12 semanas de gestação. Os embriões obtidos são transferidos às respectivas mulheres, três ou cinco dias após a aspiração folicular. Detalhes da transferência embrionária podem ser vistos no item correspondente do capítulo FIV.
Quando uma paciente com endometriose me pergunta isto, eu faço outra pergunta:
– Vocês estão desejando engravidar no momento ou deseja tratar para controlar a dor?
No caso de desejar controlar a cólica menstrual e as vezes acompanhada de dor fora de menstruação e até dor na relação sexual o tratamento é um, caso desejem engravidar, o tratamento é outro.
A não ser em casos muito específicos, podemos usar tratamentos clínicos. O que significa medicamentos. Os remédios de primeira linha são algum tipo de progestágeno. Existem progestágenos que podem ser administrados por via oral, injetáveis, implantes subdérmicos e sistemas intra-uterinos. A ação esperada destes medicamentos é que suspendam a menstruação provocando uma atrofia do endométrio e por similaridade da endometriose. Espera-se que as lesões de endometriose deixem de crescer e em ocasiões diminuam algo o seu tamanho. Fazendo isto a reação inflamatória que o seu corpo faz ao se defender da endometriose diminui e consequentemente a dor.
Uma segunda linha de medicamentos seriam os análogos de GnRH. Estes medicamentos provocam uma menopausa iatrogênica. Com todas as características que a menopausa possui: parada da menstruação, ondas de calor, insônia, diminuição da libido, dor articular e no uso por tempo prolongado perda de densidade óssea.
A questão destes medicamentos que deve ser levada em conta é que seu uso também tem um efeito anticoncepcional. Por isso está contra-indicado para quem deseja engravidar.
Para casos de dor a cirurgia é deixada para última opção só para casos onde o tratamento clínico falhou.
Para estes casos a cirurgia é o caminho. O tratamento clínico não é capaz de diminuir as lesões de endometriose a um ponto de que quando suspendamos o tratamento tenhamos maior possibilidade de gravidez. Esta afirmação é feita pelos comitês de especialidade das sociedades americana e europeia de endometriose.
A cirurgia recomendada é realizada por vídeo-laparoscopia. Nesta cirurgia a ideia é remover o máximo de lesões de endometriose e realizar lise de aderências de forma a retornar a anatomia normal de pelve (útero, tubas uterinas, ovários, etc).
Ref. Bibliográficas:
Este estudo tem como finalidade a procura de espermatozoides na urina de pacientes com problemas de ejaculação retrógrada (o sêmen não sai pela uretra devido a uma falha de mecanismo ejaculatório – o mesmo é desviado durante o orgasmo e vai parar na bexiga juntando-se à urina).
Para este estudo, é necessário um preparo prévio do paciente para que a sua urina torne-se mais alcalina, evitando assim a degeneração e morte dos espermatozoides. Após a masturbação, o paciente deve colher o ejaculado, caso houver, em um frasco e imediatamente urinar em outro frasco apropriado.
As amostras serão encaminhadas ao laboratório e, após preparação especial será realizada a pesquisa dos espermatozoides e posterior espermograma completo. A capacitação do sêmen para inseminação intrauterina de pacientes com ejaculação retrógrada consiste em preparar os espermatozoides recuperados na urina, através de um método previamente escolhido (swim-up ou isolate) para inseminação.
O material processado de maneira estéril é encaminhado ao médico solicitante dentro de um tubo de ensaio + uma seringa, numa caixa de isopor, juntamente com uma sonda “Tom Cat”, utilizada para realizar a inseminação artificial.
Em casos em que a qualidade ou a quantidade da amostra está comprometida será indicado realizar uma FIV.
Muitas vezes confundida com inseminação artificial, é uma técnica de Reprodução Assistida muito mais complexa, que necessita de laboratório especializado e com mais recursos que aqueles necessários para realizar a inseminação artificial.
A fertilização in vitro foi inicialmente desenvolvida para casais cujas mulheres eram portadoras de problemas nas trompas (tubas uterinas), como sequela de infecção tubária (doença inflamatória pélvica), de extração cirúrgica de tumores, de gravidez nas trompas, ou ainda por terem realizado laqueadura sem chances de reversão desta cirurgia.
Mais tarde, com o sucesso da técnica, ela foi utilizada para tratar esterilidade devido a outras causas, como endometriose, problemas do parceiro (espermograma ruim) e até esterilidade sem causa aparente. Hoje também se utiliza esta técnica para análise genética pré-implantacional, pois assim se evita doenças, que poderiam ser transmitidas geneticamente aos filhos.
Assim como a inseminação artificial, esta técnica também necessita de alguns pré-requisitos:
A mulher deve ser submetida à indução da ovulação com drogas injetáveis e/ou via oral. Após alguns dias de indução, inicia-se o controle da mesma através de exame ultrassonográfico, pelo qual será acompanhado o crescimento folicular (estrutura ovariana vesicular onde se desenvolve o óvulo).
Entre o 10º e o 12º dia de indução, quando pelo menos três folículos tiverem tamanho médio, ou maior que 18 mm, será aplicada uma injeção de hCG (hormônio) e a aspiração folicular será programada para aproximadamente 35 horas mais tarde.
A aspiração folicular é realizada sob sedação controlada por anestesista, livre de dor e em ambiente estéril, estando a paciente em posição ginecológica, após limpeza da vulva e vagina com soro fisiológico morno (para evitar infecções). Uma agulha apropriada para este fim será acoplada a uma sonda ecográfica vaginal, a qual será introduzida na vagina para visualizar os folículos ovarianos a serem puncionados e aspirados.
Os folículos são aspirados um a um. O conteúdo líquido destes folículos cairá num tubo de ensaio que passará por uma janela ao laboratório de FIV anexo à sala de cirurgias. No laboratório, o líquido folicular será examinado ao microscópio sob fluxo laminar (espécie de capela onde flui ar estéril de dentro para fora, evitando contaminação do material examinado).
Os óvulos encontrados serão separados em recipientes previamente identificados, contendo meio de cultura estabilizado quanto à temperatura e pH. Então, serão deixados, por algumas horas, em estufa de trigas, à temperatura, umidade e pH constantes, para que se complete a maturação dos óvulos.
Neste intervalo, o marido colherá uma amostra de sêmen, a qual será capacitada (preparada para fertilização). Cada óvulo será inseminado (fertilizado in vitro) com, aproximadamente, 100.000 espermatozoides capacitados.
Vinte e quatro horas após a punção, os óvulos serão observados ao microscópio para confirmar a fertilização, o qual taxa esperada varia entre 80 e 90%. Os óvulos serão avaliados novamente só após mais dois dias (para evitar sua exposição e deixar evoluir em paz). Neste dia, observaremos a divisão celular (formação de embriões). Nesta fase, os embriões deverão apresentar entre seis a oito células.
Os embriões podem ser transferidos para a cavidade uterina com dois ou três dias após a aspiração folicular. Mas nossa conduta é deixar os embriões evoluírem até o quinto dia quando devem estar no estágio de blastocisto. Só então seriam transferidos à mulher. Esta seria uma transferência embrionária à fresco.
Hoje em dia utilizamos uma técnica mais moderna chamada de “freeze-all” no qual deixamos evoluir os embriões até o estágio de blastocisto e neste momento todos seriam congelados. A transferência dos blastocistos ocorreria num ciclo subsequente conseguindo assim uma sincronia perfeita entre endométrio e embriões, melhorando resultados.
Somente realizado quando a conduta tomada pelo medico é transferir os embriões no mesmo ciclo do tratamento (à fresco). Há casos selecionados em que os embriões são congelados nesta etapa e transferidos em ciclo posterior (Freeze-all).
Inicia-se o tratamento hormonal coadjuvante para manutenção do endométrio imediatamente após a aspiração folicular, ainda antes da mulher ter acordado da sedação.
Este tratamento pode ser realizado sob três formas: administrando-se progesterona por via oral, vaginal ou injetável, sendo que os melhores resultados são obtidos pelas vias injetável e vaginal. Também pode se usar hCG, hormônio que estimula a produção de progesterona pelos ovários. Este suporte será mantido até 10 ou 12 semanas de gestação, quando a placenta é capaz de produzir, independente da própria progesterona, ou suspenso imediatamente após a negatividade do teste de gravidez, o qual é realizado 15 dias após a aspiração folicular.
A transferência de embriões é feita no mesmo ambiente estéril da aspiração folicular, porém, por se tratar de processo indolor, não necessita de sedação. Nesta ocasião não há necessidade de jejum. Será utilizada ultrassonografia abdominal, necessitando haver bexiga cheia para melhor visualizar o útero. Estando a mulher em posição ginecológica, sob visualização do colo do útero (usando espéculo), é realizada uma assepsia com gaze e soro fisiológico do orifício cervical. O cateter escolhido pelo médico é composto de duas partes: uma chamada de guia que será introduzida pelo médico pelo canal cervical seguindo-se as orientações e curvaturas observadas até o inicio da cavidade uterina (visão ultrassonográfica), avisará a embriologista que carregará os embriões a serem transferidos que são em geral dois e não mais do que quatro, num segundo cateter muito mais fino e maleável que será inserido através do primeiro cateter.
Quando a ponta do mesmo se encontra dentro da cavidade uterina (visão ultrassonográfica) os embriões são injetados junto com uma quantidade mínima de meio de cultura.
Após executada a transferência o cateter é retirado e levado de volta ao laboratório, em que será examinado e lavado para confirmar que todos os embriões foram deixados na cavidade uterina. Pronto, “a sorte está lançada!”.
Após 10 a 12 dias da transferência (depende do estágio em que se encontravam os embriões transferidos) realiza-se um teste de gravidez no sangue.
Ficar em repouso por longos períodos após a transferência não melhora os resultados. Não há que ter medo de fazer força para evacuar ou fazer xixi, espirrar e tossir tampouco vai expulsar os embriões. As únicas recomendações são: caso tenha relação sexual, voltar a inserir a progesterona vaginal, e evitar uso de medicamentos para enxaqueca que possuam cafeína ou ergotamina. Portanto, a mulher pode seguir uma vida normal a partir deste mesmo dia.
O teste de gravidez, Beta-hCG quantitativo, é realizado entre dez e doze dias após a transferência embrionária. O teste deve ser realizado mesmo que não existam sintomas de gravidez ou tenha havido pequenos sangramentos vaginais. Dando o teste positivo e numérico (quantitativo) pediremos para repetir o exame em dois dias. Isto não é feito por duvidar do exame original e, sim, para poder comparar o valor com o primeiro. Deveria ser de pelo menos o dobro, o que mostraria uma boa evolução.
Quando a gravidez completar sete semanas realizaremos ultrassom transvaginal para verificar a normalidade da gestação e o número de sacos gestacionais (único ou gêmeos).
Técnica complementar à Fertilização in vitro, utilizada em pacientes com baixo número de espermatozoides viáveis, insuficientes no número ou qualidade para o sucesso de um procedimento de Fertilização “in vitro”, tendo em mente que são necessários pelo menos 100.000 espermatozoides capacitados para cada óvulo numa FIV tradicional.
A técnica consiste em escolher um espermatozoide de boa qualidade (vivo, morfologia normal e boa motilidade) e colocar dentro da agulha de injeção microscópica.
A figura mostra um espermatozoide dentro da agulha preparada para perfurar a zona pellucida do óvulo. Outra agulha romba segura o óvulo por vácuo.
A seguir, será necessário fixar um óvulo maduro, já preparado, obtido da aspiração folicular e injetá-lo dentro deste óvulo utilizando um equipamento chamado micromanipulador.
Este procedimento é semelhante à inseminação com sêmen do marido, porém, utilizamos sêmen de doador congelado (banco de sêmen) devido à impossibilidade de obter espermatozoides capacitados em concentração e/ou qualidade suficiente, do próprio marido.
É uma opção de tratamento para casos de oligospermia severa (baixa concentração de espermatozoides muito intensa) ou astenospermia (baixa motilidade) mesmo após capacitação dos mesmos. Também indicado para casos de produção independente.
Obviamente, também é opção de tratamento para azoospermia (ausência de espermatozoides) e a única opção para aqueles que não produzem espermatozoides.
Quando esta é a opção escolhida pelo casal, devemos ter certeza que a mulher ovula, tem trompas pérvias e não tem endometriose. Para os casos em que a técnica estiver indicada, serão avaliadas as características do marido para escolher a amostra de sêmen a ser usada. Será observada a cor da pele, a cor dos olhos, cor e textura dos cabelos, se são lisos, crespos, etc. Será necessário saber também quais são as raízes (italiana, portuguesa, oriental, etc).
Por último, será colhida uma amostra de sangue para tipagem sanguínea. É importante notar que a amostra de sêmen escolhida segue os cuidados das normas da ANVISA e normas americanas e internacionais de controle de qualidade.
O detalhe mais importante está nos cuidados para controle de doenças sexualmente transmissíveis, como HIV, HTLV e hepatite B e C. Isto é feito utilizando somente amostras colhidas e congeladas há pelo menos 6 meses, e cujo doador foi controlado até a amostra congelada cumprir 6 meses para as doenças acima descritas. Isto é feito devido à chamada “janela sorológica” em que a pessoa pode ser portadora da doença, mas ainda não podemos detectar por exames de sangue.
O casal também é submetido aos testes para HIV, HTLV e Hepatites, já que, no caso do casal ser portador dessas doenças, o procedimento teria uma contraindicação relativa. Os detalhes da indução de ovulação e inseminação são similares à inseminação com sêmen do marido.
Esta técnica de Reprodução Assistida muitas vezes é confundida com a Fertilização in Vitro (FIV). Porém, é um procedimento muito mais simples do que a FIV. A inseminação artificial com sêmen do marido (homóloga) está indicada para casais cuja causa de esterilidade esteja relacionada a fatores que impeçam os espermatozoides de chegarem até a cavidade uterina.
Dentre estes, encontramos casos de impotência, orifício uretral peniano fora do lugar (epi ou hipospadia), ejaculação em direção à bexiga (ejaculação retrógrada), sêmen com contagem baixa de espermatozoides (oligospermia), espermatozoides com baixa motilidade (atenospermia), homens que congelaram sêmen antes de realizar vasectomia, radioterapia ou quimioterapia, vaginismo, fator cervical, ou ainda esterilidade sem causa aparente (ESCA).
A intenção do procedimento é otimizar as condições de encontro dos espermatozoides com o óvulo, já que os melhores espermatozoides são selecionados através de técnica de laboratório chamada Capacitação, e colocados dentro do útero, injetados através de uma pequena cânula, sendo este um procedimento indolor.
Além disso, a capacitação melhora a movimentação dos espermatozoides, os quais serão inseminados no momento mais próximo à ovulação. Esta ovulação também será melhorada/potencializada por medicamentos específicos para indução da ovulação.
Antes de iniciar um tratamento de inseminação artificial, há necessidade de realizar um exame chamado CAPACITAÇÂO. Este exame verificará se a quantidade e qualidade do sêmen é adequada para a realização de uma inseminação. A seguir, considerando que a mulher não tenha nenhum problema, será induzida a ovulação da esposa com medicamentos à base de citrato de clomifeno (Serofene, Indux ou Clomid) e gonadotrofinas (Gonal, Fostimon, Menopur, Puregon etc).
A indução é controlada através de ultrassonografias que mostrarão quando os folículos estariam próximos da ovulação. Neste dia, utiliza-se uma dose de hCG (Ovidrel, Choragon, Choriomon) para induzir a ruptura folicular e realizar a inseminação nas próximas horas.
No dia marcado para a inseminação, o marido faz a coleta no laboratório, ou em casa, e traz para o laboratório, para logo ser processada realizando sua Capacitação. Este procedimento demora cerca de duas horas.
Quando pronto o sêmen capacitado, a esposa será posicionada de maneira similar a um exame ginecológico. Será inserido um espéculo vaginal até visualizar o colo uterino. Uma antissepsia, com algodão e soro fisiológico, será realizada para evitar carregar microorganismos para dentro da cavidade uterina. Uma seringa acoplada a um cateter de plástico (similar à agulha comprida) é carregada com o sêmen preparado do marido. A ponta deste cateter é introduzida pelo canal do colo uterino até atingir a cavidade. Neste momento, o preparado de sêmen é injetado. Após alguns segundos, a cânula é retirada, retira-se o espéculo e deixamos a paciente deitada por alguns minutos.
O tempo entre o início da indução e a realização da inseminação é de aproximadamente 12 a 14 dias. Duas semanas mais tarde, saberemos se o tratamento deu certo.
O teste de gravidez chama-se Beta-hCG. As chances de sucesso desta técnica dependem do motivo da indicação e da idade da mulher. Pode variar de 5%, nos casos de qualidade espermática ruim, até 16% em casos de fator cervical ou esterilidade sem causa aparente.
Para a mulher: As trompas deverão estar permeáveis e funcionais. Estas características podem ser avaliadas por Histerossalpingografia ou por Videolaparoscopia. Porém, a funcionalidade só poderá ser confirmada se a paciente engravidar, não havendo testes para investigação desta característica.
A cavidade uterina deverá ser livre de lesões como: pólipos, miomas, sinéquias, septo e endometrite. (Imagens destas lesões podem ser vistas em Videohisteroscopia). Quando houver endometriose, deverá ser tratada antes de realizar a inseminação. Também é necessária a existência de, pelo menos, um ovário que produza folículos e que, se possível, responda à estimulação medicamentosa (indução de ovulação).
Os intralípides são uma solução estéril de óleo de soja, lecitina de ovo, glicerol, hidróxido de sódio e água. Foram originalmente criados para nutrição parenteral prolongada (via endovenosa). Isto é, para alimentar pacientes que não conseguiam se alimentar por via oral devido a quadro muito grave, normalmente em coma.
Durante a implantação do embrião no endométrio deve existir uma tolerância imunológica de forma a que o endométrio e o sistema imune da mulher permita que um tecido estranho (embrião geneticamente diferente da mãe) adira, invada e implante no tecido endometrial.
Este processo de tolerância e implantação é regulado pelo sistema imune principalmente por linfócitos Th1, Th2 e Threg e as citokinas produzidos por eles. Sabe-se que durante o processo de implantação há mudanças imunológicas significativas com aumento citokinas pró-inflamatórias e linfócitos Threg.
Sugere-se que os intralípides teriam um papel similar às imunoglobulinas modulando os linfócitos Th1, Th2 e Threg de forma a facilitar a implantação. Os mecanismos que levariam os intralípides a esta função são desconhecidos.
Existe um estudo comparando o uso de imunoglobulina e intralípides para pacientes com falha repetida de implantação e abortos de repetição que mostraram resultados estatisticamente iguais. Porém, este estudo não tinha grupo controle para verificar se estes resultados eram melhores do que placebo. (1).
Diversos estudos mencionados em referencias bibliográficas abaixo não tem encontrado benefício no uso de imunoglobulinas e/ou intralípides nos casos de falha de implantação e/ou abortos de repetição. (2, 3, 4, 5).
Mais ainda, o Comitê Britânico de Reprodução Humana relata que não há evidências para recomendar o uso de intralípides como terapias coadjuvantes em reprodução humana. (6).
CONCLUSSÃO: Não há evidências científicas que sustentem o uso de intralípides como boa prática médica em reprodução humana e especificamente em falhas de implantação e abortos de repetição.
1 – Coulam C, Acácio B. Does immunotherapy for treatment of reproductive failure enhances live births? AM J Reprod Immunol. 2012;67:296-304.
2 – Shirlow R, Healey M, Volovsky M, MacLachlan V & Vollenhoven B. The effect of adjuvant therapies on embryo transfer success. J Reprod Infertil. 2018;18(4);368-378.
3 – Shreeve N & Sadek K. Intralipid therapy for recurrent implantation failure: new hope or false dawn? J Reprod Immunol. 2012;93;38-40.
4 – Wong LF, Porter TF & Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarrige. Cochrane Syst Rev. 2014 Oct 21;(10).
5 – Ali SB, Jeelall Y, Pennell CE, Hart R, Mc-Lean-Tooke A & Lucas M. The role of immunological testing and intervention in reproductive medicine: A fertile collaboration? AM J Reprod Immunol. 2018;79;1-8.
6 – Nardo LG, El-Toukhy T, Stewart J, Balen AH & Potdar N. British Fertility Society Policy and Practice Committee: Adjuvant in IVF: Evidence for good clinical practice. Hum Fert, 2014;1-14.
Coleta de espermatozoides diretamente nos epidídimos (PESA) ou testículos (TESA).
Para os pacientes que apresentam alguma obstrução à saída dos espermatozoides (como por exemplo, para aqueles que nasceram sem os canais deferentes – agenesia de dutos deferentes – ou submetidos à vasectomia), pode-se colher os espermatozoides para fertilização in vitro diretamente nos epidídimos (PESA) ou testículos (TESA).
A PESA é realizada sob anestesia local, muitas vezes associada à sedação, aspirando-se com uma agulha, através de uma punção percutânea (através da pele do escroto), os espermatozoides encontrados no epidídimo.
A TESA, em geral, também é realizada sob anestesia local, muitas vezes associada à sedação, posicionando-se a agulha diretamente no testículo, através da pele do escroto.
Em todos os casos, a quantidade de espermatozoides encontrados só permite realizar tratamento de reprodução assistida através de ICSI – Injeção intracitoplasmática de espermatozoides nos óvulos.
Esta técnica é utilizada para obter gravidez segura em casais HIV discordantes, onde o homem é positivo e a mulher não. Com esta técnica não há contaminação da mulher ou do bebê.
Até há pouco tempo, os casais HIV discordantes (onde o homem é HIV positivo e a mulher HIV negativa) não tinham perspectivas de conseguir uma gravidez segura. Uma relação sexual desprotegida poderia contaminá-los, tanto a mulher quanto o bebê, pelo vírus presente no sêmen.
As chances de contaminação na tentativa de engravidar, sem usar qualquer cuidado, podem chegar a 19/100. Números altos quando pensamos numa doença ainda sem cura. Atualmente, o Fivmed conta com tecnologia capaz de remover o vírus HIV do sêmen. Esta técnica foi inicialmente descrita por Semprini, um médico italiano, com inseminação artificial. Mais tarde, Marina, médico espanhol, aprimorou esta técnica. Após purificação do sêmen, em ciclo de fertilização “in vitro” (FIV ou bebê de proveta) ele realizava injeção intracitopasmática de espermatozoide (ICSI).
Em aproximadamente 5% das vezes, a purificação da amostra pode não ser bem sucedida. Nestes casos, a amostra é desprezada. Quando o PCR (exame de laboratório que identifica RNA e DNA do vírus) demonstra ausência do vírus, a amostra é utilizada para realizar inseminação artificial ou FIV.
Com este procedimento, o ICSI, reduz-se ainda mais as chances, mesmo que teóricas, de contrair a doença por técnica de reprodução assistida. Neste momento, o Fivmed conta com toda esta tecnologia como um dos procedimentos de rotina do laboratório. Obtivemos aprovação do uso desta técnica no Brasil, após consultar o Conselho Estadual de Medicina.
A sua identificação: CRM-SP aprovada Nº 27.013/00. Mais ainda, o Fivmed está orgulhoso de ser o primeiro Centro Brasileiro a obter uma gravidez utilizando este tipo de técnica, cuja mãe, após o procedimento, apresenta teste HIV negativo e o bebê nasceu livre da doença. Outros casais já seguiram e obtiveram o mesmo sucesso.
O que é Histeroscopia ?
Seria a visualização da cavidade uterina através de uma ótica, antigamente olhava-se diretamente na lente para fazer esta observação. Hoje usa-se videohisteroscopia quando acoplamos uma micro-câmera a esta ótica de forma a que a imagem é visualizada num monitor.
Videohisteroscopia
Procedimento médico realizado em ambiente hospitalar, porém, considerado de menor complexidade. Utiliza sedação ou anestesia raquídea ou peridural para cirurgias mais longas. Há locais onde este procedimento é realizado sem nenhum tipo de sedação. Na minha opinião ninguém precisa sofrer dor desnecessariamente.
Abaixo, foto do equipamento de armário utilizado pelo ginecologista. No armário da esquerda, de cima para abaixo, você pode observar: monitor de alta definição, insuflador de histeroscopia, insuflador de laparoscopia, fonte de luz, microcâmera 3 chips de alta definição, vídeo e fonte de cauterização bipolar. No armário da direita, de cima para abaixo: computador com placa e programa de captura de imagens
O procedimento consiste em colocar a mulher em posição ginecológica, realizar um exame especular, para logo introduzir uma ótica de 5mm de diâmetro através no canal cervical até chegar á cavidade uterina. Para poder visualizar esta cavidade ela é distendida com gás CO2 ou líquido.
Nesta foto, podemos ver como é realizada uma videohisteroscopia. Veja como foi colocado um espéculo vaginal para que o ginecologista possa introduzir o histeroscópio pelo canal cervical até chegar à cavidade uterina.
1. Investigação da cavidade uterina
Na esterilidade e nos abortos de repetição. Correções de septos uterinos e remoção de miomas submucosos.
2. Hemorragia uterina e Menopausa
Na investigação e tratamento da hemorragia uterina, a cirurgia histeroscópica, através da ressecção de miomas submucosos, pólipos endometriais e ablação de endométrio constitui uma alternativa eficaz à histerectomia. A histeroscopia de consultório permite a avaliação da cavidade endometrial através da biópsia dirigida, quando necessária.
Nos casos em que, durante a histeroscopia diagnóstica, se confirma a presença de alguma patologia, como, por exemplo, um mioma ou pólipo que já poderia ter sido suspeitado por uma ultrassonografia, há necessidade de utilizar outro equipamento para tornar a hiteroscopia diagnóstica em cirúrgica. Para isto, acoplamos à ótica um ressectoscópio, que pode ser visto desmontado na foto logo abaixo.
Veja nas fotos acima: na ponta do ressectoscópio, existe uma alça em forma de U com a qual é realizada a maioria das cirurgias. Nas fotografias seguintes, vocês podem ver a posição em que fica o equipamento durante uma histeroscopia cirúrgica:
Prestação de Serviços:
Os procedimentos são realizados pelo Dr. Daniel Faúndes, profissional especializado em vídeolaparoscopia e vídeohisteroscopia ginecológica. O objetivo é realizar o procedimento indicado pelo médico, que será bem-vindo a nos acompanhar. Imediatamente após a laparoscopia e/ou histeroscopia, a paciente será reencaminhada ao médico de origem.
As cirurgias vídeohisteroscópicas são realizadas no Fivmed ou no Centro Médico de Campinas, que se localiza no distrito de Barão Geraldo ou no Hospital Vera Cruz. Hospitais reconhecidos, como centros de referência em cirurgia videoendoscópica, contam com Centro Cirúrgico e equipe de anestesistas altamente qualificados.
O que é Laparoscopia ?
Consiste na visualização da cavidade abdominal utilizando uma ótica introduzida usualmente através de incisão umbilical, antigamente olhava-se diretamente pela ótica para obter visao. Assume o nome de videolaparoscopia quando acoplamos uma micro-câmera a esta ótica para visualizar as imagens através de um monitor.
Videolaparoscopia: É um procedimento médico realizado em ambiente hospitalar, no centro cirúrgico e sob anestesia geral. Pode ser usado para diagnóstico e/ou tratamento de diferentes patologias ginecológicas. A foto acima mostra os armários usados pelo ginecologista durante este procedimento.
O procedimento consiste em realizar uma incisão dentro da cicatriz umbilical de aproximadamente 1cm. Por esta incisão é introduzida uma agulha especial (agulha de Veress) utilizada para injetar gás CO2 na cavidade abdominal. Nesta foto acima mostra-se o campo operatório com a cicatriz umbilical.
Nas duas fotos a seguir mostra-se o momento em que a agulha de Veress foi introduzida pelo umbigo. Uma seringa é acoplada para realizar os testes que mostram que a ponta da mesma se encontra dentro da cavidade peritoneal.
Uma mangueira de silicone é acoplada ‘a agulha iniciando a insuflação da cavidade abdominal com CO2, formando o chamado pneumoperitôneo.
Ao mesmo tempo em que a fase inicial da laparoscopia, descrita acima acontece, é colocado um manipulador uterino (curva de plástico esverdeado). Parte deste manipulador vai entrar na cavidade uterina, via vaginal e parte vai ficar para fora.
Este gás tem a função de criar um espaço entre a parede abdominal e as estruturas abdominais. A seguir a agulha será retirada e pelo mesmo corte introduzido um trocater (tubo especial) com 10mm de diâmetro. Por ele passará uma ótica que terá acoplada uma microcâmera que levará a imagem intra-abdominal para um monitor (televisão) onde o cirurgião, no caso ginecologista, poderá visualizar as estruturas pélvicas e abdominais.
Pelo menos um outro corte é realizado à direita ou à esquerda, de 5mm, aproximadamente onde passa o biquíni. Por esta incisão é introduzido um segundo trocater (5mm)
Por este trocater podem ser introduzidos instrumentos cirúrgicos para afastar estruturas e poder visualizar melhor diferentes partes da pelve e abdome, ou instrumentos tipo tesoura, pinças, cautérios, etc. Para poder realizar cirurgias.
As fotos a seguir mostram, por diferentes ângulos, o posicionamento dos instrumentais durante uma laparoscopia.
Para que cirurgias mais complexas possam ser realizadas há necessidade de uma terceira incisão de 5mm, contralateral a primeira. Assim, dois instrumentos podem ser utilizados simultaneamente.
1. Endometriose:
Método padrão para diagnóstico de certeza. O tratamento inclui desde simples exérese de focos até retirada de endometriomas e ressecção de lesões em septo reto-vaginal. O tratamento cirúrgico adequado das lesões aumenta consideravelmente as taxas de fertilidade e alívio da dor pélvica.
2. Esterilidade:
Método muito útil na avaliação da esterilidade e também para seu tratamento, através da lise de aderências, plastias tubárias, retirada de miomas subserosos e intramurais. O Fivmed oferece simultaneamente todas as técnicas de Reprodução Assistida, desde inseminação intrauterina até Fertilização In Vitro, Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) e congelamento de embriões.
3. Cirurgias Ginecológicas Gerais:
A Clínica oferece a possibilidade de realização da laqueadura tubária, tratamento conservador da gravidez ectópica, cistos ovarianos simples e complexos, exérese de miomas uterinos, histerectomia e correção da incontinência urinária, ressuspenção de cúpula vaginal etc.
4. Investigação da dor pélvica aguda e crônica:
Várias patologias podem levar à dor pélvica aguda e/ou crônica. Dentre estas, a laparoscopia pode diagnosticar e tratar casos de endometriose, aderências, torções de ovário, hidrossalpinge e outras.
Allurene é composto por comprimidos de 2mg de Dienogeste, um progestagênio de ação intensa sobre o endométrio provocando atrofia do mesmo. Este efeito foi mostrado por estudos laparoscópicos. Mas, diferente de outros medicamentos hormonais usados até hoje no tratamento da endometriose, Allurene tem pouquíssimo efeito estrogênico, mineralocorticoide e glicocorticoide, diminuindo efeitos indesejados de medicamentos antigos.
Allurene é um medicamentos de uso oral, 2mg de Dienogeste, necessitando ser usado uma vez por dia de forma continua e tem efeito eficaz sobre dor provocada pela endometriose. Allurene vem em caixas com 28 comprimidos.
Allurene é um tratamento eficaz para a cólica menstrual e outras dores relacionadas à endometriose como: dor na relação sexual, dor pós-menstruação, dor pélvica difusa.
Allurene é tão eficaz no tratamento da endometriose como drogas conceituadas no tratamento da endometriose como os análogos do GnRH (Lupron, Neo-Decapeptyl, Lorelim, Zoladex, etc), com a vantagem de não provocar os efeitos colaterais comuns a estes últimos relacionados a queda acentuada dos estrogênios.
Não se observa aumento de peso em usuárias de Allurene.
Efeitos adversos do Allurene: Pacientes em uso continuo do medicamento podem apresentar dor de cabeça (9,0%), dor mamaria (5,4%), baixo estado de ânimo (5,1%), acne (5,1%). Sendo que o efeito secundário mais frequente é a alteração do fluxo menstrual, que progressivamente diminuir o volume e frequência das menstruações podendo chegar a suspensão total da menstruação.
Allurene não deve ser usado como anticoncepcional. Apesar de ter-se mostrado um efeito anovulatório este medicamento nunca foi testado como anticoncepcional.
O preço é que dói. R$ 170,00 é o que encontrei na internet. Se compararmos com outras boas alternativas de tratamento como o Mirena, fazendo a conta por mês fica muito mais caro o Allurene.
Hoje já existem genéricos de Dienogeste como Pietra e Diost que também vem na dosagem de 2mg.
Para Agendamentos, dúvidas sobre Tratamentos ou outras informações, preencha o Formulário abaixo e envie sua mensagem para o Dr. Daniel Faúndes. Em até 24 horas, seu e-mail será respondido.