FIV (Fertilização In Vitro)

Muitas vezes confundida com inseminação artificial, é uma técnica de Reprodução Assistida muito mais complexa, que necessita de laboratório especializado e com mais recursos que aqueles necessários para realizar a inseminação artificial.

INDICAÇÕES

A fertilização in vitro foi inicialmente desenvolvida para casais cujas mulheres eram portadoras de problemas nas trompas (tubas uterinas), como sequela de infecção tubária (doença inflamatória pélvica), de extração cirúrgica de tumores, de gravidez nas trompas, ou ainda por terem realizado laqueadura sem chances de reversão desta cirurgia.

Mais tarde, com o sucesso da técnica, ela foi utilizada para tratar esterilidade devido a outras causas, como endometriose, problemas do parceiro (espermograma ruim) e até esterilidade sem causa aparente. Hoje também se utiliza esta técnica para análise genética pré-implantacional, pois assim se evita doenças, que poderiam ser transmitidas geneticamente aos filhos.

PRÉ-REQUISITOS

Assim como a inseminação artificial, esta técnica também necessita de alguns pré-requisitos:

• Sêmen do marido com recuperação de, pelo menos, 15 milhões de espermatozoides com motilidade PR (progressiva rápida) após capacitação.
• Cavidade uterina normal, sem miomas, pólipos, septos ou sinéquias que alterem o formato da cavidade. A maioria das vezes avaliada através de ultrassom.
• A mulher deve ter, pelo menos, um ovário que responda aos medicamentos indutores de ovulação.
• Ter realizado os seguintes exames de laboratório: sorologia de HIV 1 e 2, hepatite B (HBsAg e Anti-HBC), hepatite C (Anti-HCV), HTLV 1 e 2 e sífilis (VDRL e FTA-Abs), sorologia de Chlamydea (IgG e IgM) e tipagem sanguínea (do casal) e um hemograma da mulher.
• Sorologia IgM de Zika vírus realizada imediatamente antes de iniciar ou no meio da indução da ovulação.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

A mulher deve ser submetida à indução da ovulação com drogas injetáveis e/ou via oral. Após alguns dias de indução, inicia-se o controle da mesma através de exame ultrassonográfico, pelo qual será acompanhado o crescimento folicular (estrutura ovariana vesicular onde se desenvolve o óvulo).

Aspiração folicular usando ultrassom transvaginal.

Espermatozoides aderidos à zona pellucida do óvulo

CONFIRMAÇÃO DA FERTILIZAÇÃO

Vinte e quatro horas após a punção, os óvulos serão observados ao microscópio para confirmar a fertilização, o qual taxa esperada varia entre 80 e 90%. Os óvulos serão avaliados novamente só após mais dois dias (para evitar sua exposição e deixar evoluir em paz). Neste dia, observaremos a divisão celular (formação de embriões). Nesta fase, os embriões deverão apresentar entre seis a oito células.

Os embriões podem ser transferidos para a cavidade uterina com dois ou três dias após a aspiração folicular. Mas nossa conduta é deixar os embriões evoluírem até o quinto dia quando devem estar no estágio de blastocisto. Só então seriam transferidos à mulher. Esta seria uma transferência embrionária à fresco.

Hoje em dia utilizamos uma técnica mais moderna chamada de “freeze-all” no qual deixamos evoluir os embriões até o estágio de blastocisto e neste momento todos seriam congelados. A transferência dos blastocistos ocorreria num ciclo subsequente conseguindo assim uma sincronia perfeita entre endométrio e embriões, melhorando resultados.

Óvulo fertilizado (zigoto): presença de dois corpúsculos polares e dois prónucleos.

Embrião de dois dias (D2) com quatro células

Embrião de três dias (D3) com 8 células

Mórula de quatro dias (D4).

Blastocisto no quinto dia (D5).

SUPORTE ENDOMETRIAL PÓS-ASPIRAÇÃO

Somente realizado quando a conduta tomada pelo medico é transferir os embriões no mesmo ciclo do tratamento (à fresco). Há casos selecionados em que os embriões são congelados nesta etapa e transferidos em ciclo posterior (Freeze-all).

Inicia-se o tratamento hormonal coadjuvante para manutenção do endométrio imediatamente após a aspiração folicular, ainda antes da mulher ter acordado da sedação.

Este tratamento pode ser realizado sob três formas: administrando-se progesterona por via oral, vaginal ou injetável, sendo que os melhores resultados são obtidos pelas vias injetável e vaginal. Também pode se usar hCG, hormônio que estimula a produção de progesterona pelos ovários. Este suporte será mantido até 10 ou 12 semanas de gestação, quando a placenta é capaz de produzir, independente da própria progesterona, ou suspenso imediatamente após a negatividade do teste de gravidez, o qual é realizado 15 dias após a aspiração folicular.

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

A transferência de embriões é feita no mesmo ambiente estéril da aspiração folicular, porém, por se tratar de processo indolor, não necessita de sedação. Nesta ocasião não há necessidade de jejum. Será utilizada ultrassonografia abdominal, necessitando haver bexiga cheia para melhor visualizar o útero. Estando a mulher em posição ginecológica, sob visualização do colo do útero (usando espéculo), é realizada uma assepsia com gaze e soro fisiológico do orifício cervical. O cateter escolhido pelo médico é composto de duas partes: uma chamada de guia que será introduzida pelo médico pelo canal cervical seguindo-se as orientações e curvaturas observadas até o inicio da cavidade uterina (visão ultrassonográfica), avisará a embriologista que carregará os embriões a serem transferidos que são em geral dois e não mais do que quatro, num segundo cateter muito mais fino e maleável que será inserido através do primeiro cateter.

Quando a ponta do mesmo se encontra dentro da cavidade uterina (visão ultrassonográfica) os embriões são injetados junto com uma quantidade mínima de meio de cultura.

Visão esquemática de transferência embrionária.

Após executada a transferência o cateter é retirado e levado de volta ao laboratório, em que será examinado e lavado para confirmar que todos os embriões foram deixados na cavidade uterina. Pronto, “a sorte está lançada!”.

Após 10 a 12 dias da transferência (depende do estágio em que se encontravam os embriões transferidos) realiza-se um teste de gravidez no sangue.

Ficar em repouso por longos períodos após a transferência não melhora os resultados. Não há que ter medo de fazer força para evacuar ou fazer xixi, espirrar e tossir tampouco vai expulsar os embriões. As únicas recomendações são: caso tenha relação sexual, voltar a inserir a progesterona vaginal, e evitar uso de medicamentos para enxaqueca que possuam cafeína ou ergotamina. Portanto, a mulher pode seguir uma vida normal a partir deste mesmo dia.

TESTE DE GRAVIDEZ

O teste de gravidez, Beta-hCG quantitativo, é realizado entre dez e doze dias após a transferência embrionária. O teste deve ser realizado mesmo que não existam sintomas de gravidez ou tenha havido pequenos sangramentos vaginais. Dando o teste positivo e numérico (quantitativo) pediremos para repetir o exame em dois dias. Isto não é feito por duvidar do exame original e, sim, para poder comparar o valor com o primeiro. Deveria ser de pelo menos o dobro, o que mostraria uma boa evolução.

Quando a gravidez completar sete semanas realizaremos ultrassom transvaginal para verificar a normalidade da gestação e o número de sacos gestacionais (único ou gêmeos).