A endometriose caracteriza-se pela presença e crescimento de tecidos semelhantes ao endométrio fora da cavidade uterina. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas quase sempre se limita à cavidade pélvica. A endometriose chega a acometer uma em cada 10 a 15 mulheres na idade reprodutiva.
Durante o ciclo menstrual normal, o endométrio, que é uma camada de glândulas que fica na parte interna do útero vai se desenvolvendo e se espessando. Este processo acontece pela influência dos hormônios produzidos pelo ovário, o estrógeno e a progesterona. A função do endométrio é nutrir uma possível gravidez, já que é aí que o embrião se implantará. Caso a mulher não engravide, os níveis hormonais caem e o endométrio descama e é eliminado na forma de sangramento vaginal acompanhado por coágulos e tecido endometrial. Este fenômeno é a menstruação.
Endometriose é o endométrio fora de seu lugar original, que seria dentro da cavidade uterina. O endométrio ectópico, isto é, a endometriose possui receptores hormonais, da mesma maneira que o endométrio normal e por isso respondem à ação dos hormônios como o estrógeno e a progesterona. Por esta razão também passa por processo de aumento (proliferação) e descamação, numa intensidade em geral menor que o endométrio normal, mas com a mesma ciclicidade.
A lesão da endometriose tem um caráter evolutivo, e suas mudanças cíclicas podem causar dor por inflamação local, ou por reação cicatricial e fibrose.
A endometriose em geral não ocorre antes da menarca ou depois da menopausa a menos que seja administrado estrogênio exógeno.
1. A endometriose é uma doença que pode causar queixas e sintomas variáveis de uma mulher para outra. A endometriose é considerada como várias doenças em uma só, devido ao fato de que seu comportamento varia de acordo com o local acometido (peritônio, ovário ou septo reto-vaginal) e a quantidade das lesões. As lesões também chamadas de focos ou implantes podem aparecer como pequenas lesões negras, que são chamados focos típicos ou como lesões avermelhadas, marrons e até esbranquiçadas (Figura 1-3).
Fig 1. Endometriose superficial típica.
Fig 2. Endometriose vesicular.
Fig 3. Lesões de endometriose esbranquiçada (fibrose) e falha peritoneal.
Uma lesão característica é o endometrioma, que são os cistos de ovário provocados pela endometriose. Dentro deles existe um líquido espesso, constituído de sangue antigo, de cor escura, razão pela qual são chamados de cistos de chocolate (figura 4). Os cistos podem ser pequenos (até 1cm de diâmetro), médios (de 1 a 3cm), ou grandes quando tem mais de 3cm. Eventualmente estes cistos podem atingir tamanhos acima de 10cm de diâmetro.
Fig 4. Endometrioma (cisto de chocolate)
Fig 5. Grandes aderências provocadas pela endometriose
Fig 6. Imagem ultrassonográfica de grande nódulo de endometriose na bexiga.
O local mais comum para ocorrência de endometriose – 2 de cada 3 pacientes com esta moléstia – é nos ovários ou perto deles. Os ligamentos útero-sacros (ligamentos de fixação do útero) e o peritônio pélvico (revestimento externo do útero) também são locais onde a endometriose se desenvolve com freqüência.
O desenvolvimento de implantes e cistos endometriais freqüentemente resulta em reação inflamatória intensa nos tecidos circundantes. Isso leva à formação de crescimentos membranosos de tecidos cicatriciais chamadas aderências. Esses tecidos podem unir órgãos pélvicos, restringindo suas funções. Em casos de endometriose grave os tecidos cicatriciais podem cobrir ou envolver completamente as estruturas pélvicas. Nesses casos a associação entre endometriose e infertilidade é compreensível.
Entretanto, na endometriose mínima ou leve, onde as estruturas pélvicas são normais, a associação com infertilidade é menos clara. Alguns dados sugerem que lesões endometrióticas podem estar ativas na secreção de elementos essenciais que podem interferir na fertilização de oócitos pelo esperma ou que podem afetar a sobrevivência ou mesmo a implantação do embrião. Pesquisas ainda estão em curso para saber se a endometriose é a causa principal da infertilidade ou se as mulheres que sofrem de infertilidade estão mais susceptíveis ao desenvolvimento da moléstia.
Etiologia
A etiologia (causa) da endometriose é incerta, mas várias teorias têm sido propostas:
- Refluxo da menstruação
A teoria mais comum é que a endometriose é causada pelo refluxo da menstruação. Essa teoria sugere que o fluxo menstrual, além de sair por via vaginal, volta pelas tubas uterinas e é derramado na cavidade pélvica, permitindo que as células endometriais se unam e cresçam nas superfícies peritoniais.
Esta é uma das teorias de maior aceitação, já que o refluxo menstrual é um fenômeno bastante comum entre as mulheres e explicaria as localizações mais comuns da endometriose. Entretanto, esta teoria não explica como os implantes chegam a locais mais distantes. Outro problema é o fato de que apenas uma pequena porcentagem das mulheres desenvolve endometriose sendo que ao redor de 90% das mulheres podem ter este refluxo. Por isso a endometriose é considerada uma doença multifatorial, isto é, vários fatores participam para que a mulher desenvolva endometriose.
- Imperfeição imunológica
Uma outra explicação possível sugere que uma imperfeição hereditária no sistema imunológico permite que células endometriais perdidas se desenvolvam, desimpedidas, na cavidade pélvica e em outros órgãos.
Esta teoria tem sido bastante estudada e a participação do sistema imune no aparecimento da endometriose freqüentemente demonstrada.
- Indução de Célula Multipotencial
Essa teoria sugere que certas células do sistema reprodutivo feminino tem o potencial de desenvolver-se em diferentes tipos de órgãos. Essas células são estimuladas a desenvolver-se no tecido endometrial depois de expostas a alguns “eventos iniciais” como a existência de resíduos menstruais ou certos níveis plasmáticos de hormônios ovarianos.
- Transporte Linfático
Uma possível explicação de como a endometriose ocasionalmente se localiza em locais remotos, como pulmão, fígado, umbigo ou braços, sugere que as células endometriais são transportadas através do sistema linfático.
- Predisposição Genética
Finalmente, diversos estudos sugeriram a existência de uma predisposição genética para a endometriose. Mulheres que têm histórico familiar de endometriose parecem ser mais propensas a desenvolver a moléstia do que aquelas cujas parentes mais próximas não apresentam a doença.
- Outros fatores
Outros fatores tem sido envolvidos na etiologia da endometriose, como fatores ambientais, por exemplo, onde substâncias tóxicas como a dioxina que é encontrada no leite e na carne pode estar associadas ao desenvolvimento da endometriose.
- Implantes cirúrgicos.
Durante cirurgias em que se atinge a cavidade uterina e o endométrio. O exemplo mais frequente é a cesariana, tecido endometrial poderia contaminar a cicatriz abdominal e gerar nódulos de endometriose na própria cicatriz da parede abdominal.
Sinais e Sintomas
Um dos paradoxos clínicos da endometriose é que a extensão da doença não determina necessariamente a gravidade dos sintomas. Muitas mulheres que tem endometriose não apresentam sintomas e ficam sabendo da doença somente durante uma laparoscopia diagnostica realizada por outras queixas ginecológicas, particularmente a infertilidade. Algumas mulheres com endometriomas grandes e fixos podem apresentar apenas sintomas menores, enquanto outras pacientes com poucos e pequenos implantes podem sofrer dores moderadas ou fortes.
A dor depende do local que a endometriose acomete, da profundidade e das características dos implantes, além do envolvimento de outros órgãos como intestinos e bexiga.
Daquelas que apresentam sintomas, os mais comuns são:
· Dismenorréia (cólica menstrual)
· Dispareunia (dor à relação sexual)
· Dores pélvicas
· Sangramento uterino anormal
· Infertilidade
Ao redor de 80 a 85% das mulheres com endometriose queixam-se de dor.
Dismenorréia
A cólica menstrual pode ser um sintoma de endometriose. A maioria das mulheres que sofrem de dismenorréia, entretanto, não tem endometriose. A dismenorréia primária, que ocorre durante os primeiros anos da menstruação e tende a diminuir com a idade e depois da gravidez, geralmente não está relacionada à endometriose. A dismenorréia secundária, que ocorre mais tarde e pode aumentar com a idade, pode ser um sinal da desordem.
A dismenorréia característica da endometriose é secundária e em geral de caráter progressivo, isto é, tende a piorar, a paciente faz uso cada vez maior de analgésicos e anti-inflamatórios que tem eficácia cada vez menor.
Em relação à dismenorréia, que é o sintoma mais freqüente da endometriose, as mulheres suspeitas de terem endometriose são aquelas que tinham dismenorréia e esta está aumentando, ou não tinham e agora queixam deste tipo de dor.
Dispareunia
A dispareunia, causada pela endometriose, é descrita como uma dor na profundidade da pélvis ou em áreas de sensibilidade causada pela penetração sexual profunda. A dor pode ser causada por aderências entre os órgãos pélvicos ou pela pressão de implantes endometriais sensíveis.
Dores Pélvicas
A endometriose pode existir em qualquer dos órgãos da cavidade pélvica, incluindo intestinos, bexiga, vagina e septo reto-vaginal. Aderências resultantes da doença podem unir esses órgãos, limitando a variação de movimento pélvico confortável. Dores na parte inferior das costas, dores durante movimentos intestinais ou dores ao urinar podem ocorrer como resultados de implantes endometriais interferindo com a função e/ ou posição normal do intestino ou da bexiga dentro da cavidade abdominal.
Sangramento Uterino anormal
Padrões irregulares de sangramento uterino costumam ocorrer, freqüentemente, com a endometriose. As menstruações podem ocorrer com maior freqüência, Ter maior duração e fluxo excessivo em comparação com os padrões menstruais normais. Menstruação prolongada ou excessiva é conhecida como menorragia. Contudo, muitas mulheres com endometriose experimentam apenas um leve sangramento pré-menstrual. O sangramento uterino associado à endometriose pode ser causado pela alteração da função hormonal ovariana, resultante de lesões endometriais existentes nos ovários ou devido a associação frequente com adenomiose, que ocorre quando o tecido endometrial se infiltra na musculatura uterina.
Infertilidade
Em casos avançados de endometriose, a infertilidade pode ser causada pela presença de aderências ou alterações na anatomia normal das tubas ou dos ovários, que podem coibir a função tubária normal ou ovulação. Em graus mais suaves da doença, presume-se que a endometriose possa causar infertilidade perturbando as interações normais entre óvulos e esperma. Lesões endometrióticas também podem produzir substâncias que prejudicam os oócitos ou embriões, embora não haja provas conclusivas a esse respeito. Muitas vezes, a infertilidade pode ser apenas um sintoma da endometriose. Ao redor de 40 a 60% das mulheres com endometriose apresentam infertilidade.
Complicações
A endometriose profunda pode causar vários distúrbios, dependendo dos tecidos envolvidos. Implantes que se espalham pelos intestinos e pela uretra podem causar obstrução e deterioração da função. Os endometriomas podem se romper e derramar seu conteúdo fluido irritante na cavidade peritoneal, o que ocasiona peritonite química. Os endometriomas podem, ainda, infectar-se, exigindo remoção cirúrgica.
Procedimentos Diagnósticos
O diagnostico da endometriose não pode ser confirmado apenas pelos sintomas. Um médico pode suspeitar da moléstia quando uma mulher se queixa de fortes cólicas menstruais, dores pélvicas, dores durante a relação ou infertilidade prolongada. Contudo, esses sintomas podem estar associados a várias outras moléstias ou condições ginecológicas. Portanto, um diagnóstico definitivo tem de ser feito. Um exame pélvico pode, muitas vezes, determinar um diagnóstico presumido de endometriose, porém o diagnóstico definitivo só poderá ser feito por laparoscopia ou laparotomia, através da visualização dos focos e análise analomo-patologica (biopsia) das lesões.
Exame Pélvico
O médico apalpa nódulos ou áreas de hipersensibilidade juntamente com os ligamentos útero-sacros ou ovários. Se o médico achar que o útero ou que os ovários estão em posição fixa ou imóvel, ou se implantes endometriais estiverem visíveis no cérvix ou na vagina, um diagnostico de endometriose é fortemente indicado.
Laparoscopia
A laparoscopia é um procedimento cirúrgico que permite ao médico visualizar a superfície do útero, as tubas uterinas, os ovários e outros órgãos pélvicos. A descrição de uma laparoscopia pode ser vista em outra parte deste site. A laparoscopia permite ao cirurgião confirmar visualmente a presença de endometriose e remover pequena parte do tecido para biópsia. Muitas vezes a biópsia é necessária para confirmar uma suspeita de diagnóstico, se a inspeção visual não for suficiente. Na laparoscopia o médico pode também aferir a extensão da moléstia, em um processo denominado determinação do estágio da moléstia. Esta determinação do estágio a determinar a progressão da moléstia e das opções de tratamento apropriadas para aquele paciente.
Dependendo da extensão da moléstia, os médicos podem optar por realizar uma cirurgia laparoscópica no mesmo ato cirúrgico ou cirurgia convencional. A laparoscopia, procedimento que não requer internação do paciente, pode ser apropriado na maioria dos casos, dependendo do estágio da doença.
De acordo com a Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis (Classificação Revisada da Endometriose pela Sociedade Americana de Fertilidade) existem quatro estágios reconhecidos da endometriose:
· Estágio I (mínima)
· Estágio II (leve)
· Estágio III (moderada)
· Estágio IV (grave)
A pontuação depende do tamanho e do grau (superficial ou profundo) de endometriose ovariana e peritoneal, da quantidade de inclusão e do grau de aderências ovarianas ou uterinas (fluidas ou densas) e da quantidade (parcial ou total) de obliteração de fundo-de-saco posterior. (O fundo-de-saco posterior é uma bolsa cega na frente do reto, que separa o útero do intestino grosso).
Tratamento
O tratamento da endometriose pode envolver terapia medicamentosa, cirurgia ou uma combinação dos dois procedimentos. As drogas são usadas para suprimir os estímulos hormonais mensais de crescimento do endométrio, provocando regressão das lesões endometriais.
Cirurgicamente, implantes endometriais, tecidos com escaras ou cistos podem ser removidos. A cirurgia convencional ou cirurgia laparoscópica pode ser apropriada, dependendo da extensão da doença.
Tratamento Clínico
O estrogênio é o estímulo mais potente para o crescimento da endometriose e nos implantes de endometriose foram detectados receptores dos hormônios femininos estrogênio e progesterona assim como dos androgênios (hormônios masculinos) em graus variados. Assim, o objetivo das terapias medicamentosas na endometriose é interagir com esses receptores e remover ou suprimir o estímulo hormonal que faz com que o endométrio cresça. As drogas capazes de diminuir o estímulo de estrogênio dos implantes são eficazes para suprimir a proliferação e levar a uma atrofia dos implantes.
Terapia com andrógeno sintético: Danazol
O andrógeno sintético Danazol trabalha suprimindo a liberação de LH e FSH da glândula hipófise, isto resulta numa inibição da produção ovariana de estrogênios e progestágenos. Além disso, acredita-se que o Danazol tenha atividade antiprogestacional e capacidade de aumentar a eliminação metabólica do estradiol.
Neste ambiente hipoestrogênico, hipoprogestogênico, tanto o endométrio normal quanto os implantes de endométrio atrofiam-se, permitindo regressão da moléstia e alívio dos sintomas. Embora eficaz na maioria dos casos de endometriose leve a moderada, o Danazol não é uma terapia curativa.
Nos casos de endometriose mínima ou leve, a eficácia do Danazol é praticamente a mesma que a dos análogos, porém nos casos moderados e especialmente nos graves, o uso dos análogos promove uma melhor redução e atrofia dos implantes.
Alem disso, até 80% dos pacientes apresentam efeitos colaterais. Estes efeitos incluem, mas não estão limitados a:
· Fogachos
· Vaginite atrófica
· Instabilidade emocional
· Retenção hídrica
· Ganho de peso
· Enxaquecas
· Acne
· Hirsutismo
· Engrossamento da voz
· Alterações no colesterol sangüíneo
A maioria dos efeitos colaterais experimentados com terapia de Danazol desaparecem quando a droga é descontinuada, porém alguns, como engrossamento da voz e hirsutismo, podem ser permanentes.
Devido à enorme quantidade e frequência de efeitos colaterais está droga praticamente desapareceu o arsenal de medicamentos usados para tratamento de endometriose.
Análogos do GnRH
O GnRH é o hormônio produzido no hipotálamo (sistema nervoso central) da mulher e que estimula a hipófise a produzir as gonadotrofinas (FSH e LH), que por sua vez vão estimular o ovário a produzir o estrógeno e a progesterona. Dependendo da forma em que o GnRH exposto no sistema feminino ele pode estimular ou inibir a produção de gonadotrofinas. Quando em pulsos há estimulação, quando continuamente inibe a produção de gonadotrofinas. Desta forma, ao inibir as gonadotrofinas, estas não estimulam os ovários desenvolver folículos e a produzir estrógeno.
Sem estrógeno não há estimulação do endométrio nem da endometriose.
Os análogos do GnRH (aGnRH) são substâncias sintéticas que exercem uma função parecida com o hormônio original. No tratamento da endometriose os aGnRH são usados em forma de depósito, exercendo um papel farmacológico inicialmente estimulador e a seguir inibitório das gonadotrofinas provocando uma “menopausa” artificial. Quando os níveis sanguíneos de estrogênios estão muito baixos.
Enquanto o útero possui uma camada basal que produz endométrio quando estimulada com estrógeno, a endometriose não possui esta camada. A idéia, então, é que após um período de falta de estímulo (4 a 6 meses) e atrofia dos implantes, a endometriose não volte a proliferar, mesmo depois de terminado o tratamento e com os ovários produzindo novamente o estrógeno.
Como os análogos provocam uma menopausa temporária, os efeitos colaterais da medicação são as mesmas queixas e alterações observadas na menopausa e que incluem:
· Fogachos
· Secura vaginal
· Diminuição da libido
· Perda de cálcio ósseo
· Instabilidade emocional
Especialmente devido à perda de calcificação óssea é que os aGnRH não devem ser usados mais de 6 – 9 meses. Após a suspensão do seu uso os efeitos colaterais desaparecem.
Nódulos de endometriose existentes na endometriose profunda (bexiga, intestino e septo reto-vaginal) devem suspender seu crescimento e podem até diminuir um pouco seu tamanho inicial, mas não é esperado que eles desapareçam. Se suspendemos o tratamento, este nódulos voltarão a crescer.
Progestagenios.
Estes medicamentos se comportam como competidores do estrogênio, inibindo a ação estrogênica existente pela produção fisiológica da mulher. Estes podem ser usados por via oral como seriam as minipílulas só de progestagénio (Cerazette e Allurene), os injetáveis de depósito como a Depo-provera, os implantes (Implanon) ou sistemas intrauterinos como o Mirena.
Todos estes medicamentos tendem a produzir parada da menstruação devido a atrofia endometrial e consequentemente da endometriose.
Os efeitos colaterais mais frequentes seriam sangramentos irregulares que podem ir desde pequenos sangramentos tipo borra de café até sangramentos abundantes e muito incômodos. Aumento do peso existe principalmente pelos injetáveis de depósito e são estes que podem levar a um atraso na recuperação da fertilidade após sua interrupção. Atualmente o Mirena é uma das opções preferidas pelos especialistas, devido à facilidade de sua inserção, longa duração (5-7 anos) e poucos efeitos colaterais.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico da endometriose tem o propósito de remover todas as lesões de endometriose visíveis. Isto inclui nódulos, lesões superficiais e endometriomas. Além das lesões de endometriose, aderências seriam removidas de forma a retornar a anatomia normal da pelve. O tratamento clínico da endometriose pode ser usado antes e depois do tratamento cirúrgico. Antes para reduzir as lesões existentes e facilitar a remoção das lesões e após para inibir o crescimento de possíveis lesões microscópicas deixadas ou não vistas durante a cirurgia. Em casos de endometriomas gigantes podemos usar a cirurgia para drenar o endometrioma, a seguir usar tratamento clínico para diminuir o tamanho do endometrioma e realizar uma segunda cirurgia quando ele já esteja menor de forma a preservar maior quantidade de tecido ovariano sadio.
Cirurgia radical envolve remoção do útero e geralmente também dos ovários. Em minha opinião está deveria ser a última opção. Remover o útero restringe a possibilidade de usar o Mirena como forma de tratamento. Ainda, a remoção dos ovários provoca uma menopausa imediata e acentuada com todos seus sintomas. O que muitas vezes obriga ao uso de terapia de reposição hormonal. Sempre são melhores os hormônios endógenos (próprios) do que os exógenos (medicamentos).
Tratamento Clínico e Cirúrgico Combinado
Esta é com certeza a opção moderna de tratamento da endometriose. Removendo as lesões macroscópicas de endometriose durante uma videolaparoscopia e completando e evitando o reaparecimento de novas lesões de endometriose no período pós-operatório.
Tratamento de infertilidade.
Em casos de endometriose mínima até moderada a opção de tratamento geralmente escolhida é a videolaparoscopia numa tentativa de recuperar a fertilidade ao corrigirmos distorções provocadas pela endometriose.
Para casos mais graves podemos recorrer a fertilização in vitro (FIV) antes de realizar cirurgia, pois nestes casos dificilmente conseguiria a cirurgia recuperar a anatomia pelviana.
Ainda, hoje é sabido que a ressecção da cápsula do endometrioma provoca uma redução da reserva ovariana, comprometendo o futuro reprodutivo da mulher. Preferindo realizar o tratamento de FIV antes de remover o endometrioma.